オンライン診療

オンライン診療 申し込みフォーム

オンライン診療をご希望の方は、下記フォームにご記入のうえ送信してください。
は必須入力項目です。

患者様情報

診察券番号

当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。

お名前(漢字)
 
お名前(ふりがな)
 
生年月日 月 
性別
ご住所
-

都道府県・町名・番地

建物名・号室

お電話番号
メールアドレス
ご希望の接続方法

スカイプアカウント・
FaceTime等の電話番号

保険証

当月の受診が初めての方は、
保険証の画像をアップロードまたはFAXにてご送付ください。

ご希望の診療日・時間帯

ご希望の診療日

※当日のご予約については、クリニックの診療状況によりご希望に添えない場合がございます。時間に余裕をもってお申し込みください。

ご希望の時間帯

※クリニックの診察状況により、
オンライン診療時間が前後することがあります。

担当医

オンライン診療時間

オンライン診療時間

診療に関する情報

主な症状
問診

これまでにかかった病気

薬や注射で、副作用がでたことがありますか?

 

ペースメーカーを使用していますか?

 
妊娠の有無

女性の方にお聞きします

妊娠中

妊娠の可能性あり

授乳中

該当なし

服薬中のお薬

初診の方で、他の医院や病院にかかっておられ処方されているお薬がある方は、必ずご記入いただくか、お薬手帳の画像をアップロードまたはFAXでお送りください。

お薬手帳の送付

記入欄

紹介状等

紹介状や他院の検査結果等をお持ちの方はお送りください。

※書類が複数枚ある場合はFAXでお送りください。

そのほか事前に
お伝えになりたいこと

新型コロナウイルス感染症拡大に際してのオンライン診療

採用情報

訪問診療

吹田市 北千里駅 内科、糖尿病内科、循環器内科、内分泌内科、リハビリテーション科 北千里「前田クリニック」

診療科

内科、糖尿病内科、循環器内科、 内分泌内科、リハビリテーション科

クリニック所在地

〒565-0874
吹田市古江台4丁目2番38号
ディオス北千里2番館2階

TEL:06-6832-8635

  • 阪急電鉄または地下鉄堺筋線 『北千里』駅より徒歩すぐ
  • 駐車場: 提携パーキング有り

マップを見る

初診予約はこちら

泉州鍼灸治療院


このページの先頭へ