発熱外来｜吹田市 北千里駅 内科、糖尿病内科、循環器内科、内分泌内科、リハビリテーション科 北千里「前田クリニック」

発熱外来

発熱外来　問診フォーム

発熱外来は完全予約制です。お電話にて予約後に、
こちらの問診フォームにて必要事項を入力のうえ、送信してください。

事前に問診等をお送りいただくことで、当日のお待ち時間が少なくスムーズになりますので、
ご協力のほどよろしくお願いします。

※は必須入力項目です。

患者様情報

予約日時※

お電話にて事前に予約してください。

月日
時分
診察券番号

当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。
お名前（漢字）※
　
お名前（ふりがな）※
　
生年月日※
年月日
性別※
ご住所※
〒 -

都道府県・町名・番地

建物名・号室
お電話番号※
メールアドレス※

保険証※

当月の受診が初めての方は、保険証の画像をアップロードまたはFAXにてご送付ください。

※医療証（こども医療証や高齢者医療証等）をお持ちの方は、必ず保険証と一緒にアップロードしてください。

主な症状

発熱※

現在の体温

℃

最も熱が高かったのはいつ

月日頃

その時の体温

℃くらい
解熱剤の服用※
鼻水・鼻づまり※
せき※
たん※
のどの痛み※
倦怠感※
頭痛※
関節痛※
筋肉痛※
腹痛※
吐き気※
下痢※
食欲不振※
寒気※
発汗※
味覚異常※
嗅覚異常※
その他の症状
新型コロナウイルス
患者さんとの接触※

いつ

月日頃

だれと
インフルエンザ
患者さんとの接触※

いつ

月日頃

だれと
新型コロナ
ワクチン接種※

新型コロナワクチンをうけましたか

最後に接種したのはいつですか

令和年 月日

接種回数

回
インフルエンザワクチンを受けましたか※

10月～3月に受診される方のみご回答ください

月日
症状が現れたのは
いつ頃ですか※
月日 時頃
ウイルス検査について

新型コロナウイルス感染が疑われる場合、鼻腔ぬぐい液によるPCR検査、もしくは抗原定性検査を実施します。検査方法は、試薬の入荷状況によりかわります。（インフルエンザ検査は、流行状況を考慮して実施を検討します。）

※新型コロナウイルスの診療・検査は、すべて通常の保険診療で行います。

検査を希望されない場合は、理由をご記載ください。

妥当な理由なく検査を受けていただけない場合、十分な診療ができない可能性があります。
問診

これまでにかかった病気

薬や注射で、副作用がでたことがありますか？

　

ペースメーカーを使用していますか？

　

タバコを吸っていますか？

　

身長・体重

身長 ㎝ 　体重 kg

服薬中のお薬

初診の方で、他の医院や病院にかかっておられ処方されているお薬がある方は、必ずご記入いただくか、お薬手帳の画像をアップロードまたはFAXでお送りください。

お薬手帳の送付



記入欄
妊娠の有無

女性の方にお聞きします

必ずご確認ください

  • 予約時間になりましたら、本院の入口横の窓に設置されているインターホンを押してください。
  • 当院には、重度の心不全や糖尿病、COPD などハイリスク患者様が多数通院されています。院内感染防止のため、感冒症状の患者様はみなさま院外のベンチでお待ちいただいており、診察は窓越しとなります。
  • 発熱外来の診療は、患者様はクリニックの外側にいていただき、医師が窓越しに診療をいたします。検査（鼻腔ぬぐい液の採取等）につきましても患者様が外におられる状態で行うこととなります。建物の構造上、外についたて等を設置することが難しく、また感染対策上やむなくこのような形態となっており、何卒ご理解の上受診いただきますようよろしくお願い申し上げます。
  • 感冒症状のある方・濃厚接触者の方は、原則みなさまに新型コロナウイルス PCR 検査もしくは抗原定性検査を実施します（試薬の納入状況によって変わります）。インフルエンザ検査については、流行状況をみて実施を検討します。
  • コロナウイルスの検査は、原則、みなさまご来院後すぐに実施します。15分ほどで結果が出ますので、検査結果を踏まえて医師による診察を行います。（何らかの理由で、外部の検査会社に検査委託をした場合は、結果は原則1～2診療日後になります。その場合は、結果が出次第、お電話にてご連絡いたします。（ご連絡まで自宅待機をお願いいたします。））
  • お会計は、原則、当日窓口でのお支払いとなります。現金もしくはPayPayがご利用いただけます。（感染防止のため、PayPayのご利用を推奨しております。）当日、領収書・明細書をお渡しします。
  • PCR検査を外部検査機関に委託した場合は、電話連絡・結果用紙の郵送等にかかる事務手数料 550 円をご負担いただいております。何卒ご理解のほどよろしくお願いいたします。

夏季は、お外でお待ちいただく間、暑さ対策として、日傘、保冷剤、ポータブル扇風機等の対策をお願いいたします。院内にも、使い捨て保冷剤をご準備していますので、ご希望の方はお気軽にお声がけください。

また、冬季は、寒さ対策としてできるだけ厚着でお越しいただく、カイロ等お持ちいただく等の対策をお願いいたします。院内にも使い捨てカイロを準備しておりますので、ご希望の方はお気軽にお声がけください。

お車でお越しの場合は車に戻ってお待ちいただくこともできますので、可能であればお車にてご来院ください。

ご体調の悪い中、ご負担をおかけし大変申し訳ございませんが、ご理解賜りますようよろしくお願い申し上げます。