発熱外来|吹田市 北千里駅 内科、糖尿病内科、循環器内科、内分泌内科、リハビリテーション科 北千里「前田クリニック」

発熱外来

発熱外来 問診フォーム

発熱外来は完全予約制です。お電話にて予約後に、
こちらの問診フォームにて必要事項を入力のうえ、送信してください。

事前に問診等をお送りいただくことで、当日のお待ち時間が少なくスムーズになりますので、
ご協力のほどよろしくお願いします。

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患者様情報

予約日時

お電話にて事前に予約してください。

診察券番号

当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。

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保険証

当月の受診が初めての方は、
保険証の画像をアップロードまたはFAXにてご送付ください。



主な症状

発熱

現在の体温

最も熱が高かったのはいつ

日頃

その時の体温

℃くらい
鼻水
せき
たん
のどの痛み
倦怠感
頭痛
関節痛
腹痛
吐き気
下痢
味覚異常
嗅覚異常
その他の症状
新型コロナウイルス
患者さんとの接触

いつ

日頃

だれと

インフルエンザ
患者さんとの接触

いつ

日頃

だれと

症状が現れたのは
いつ頃ですか
時頃
インフルエンザワクチンを受けましたか
ウイルス検査について

発熱外来受診のみなさまを対象に、新型コロナウイルスおよびインフルエンザウイルスの同時検査を行っています。

※新型コロナウイルス検査(抗原/PCR)については、行政検査となるため無料です。

検査を希望されない場合は、理由をご記載ください。

妥当な理由なく検査を受けていただけない場合、十分な診療ができない可能性があります。

問診

これまでにかかった病気

薬や注射で、副作用がでたことがありますか?

 

ペースメーカーを使用していますか?

 

服薬中のお薬

初診の方で、他の医院や病院にかかっておられ処方されているお薬がある方は、必ずご記入いただくか、お薬手帳の画像をアップロードまたはFAXでお送りください。

お薬手帳の送付



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